Гипертиреоз и тиреотоксикоз: что происходит и как это лечат

Когда нужно срочно

Тиреотоксикоз сам по себе — не повод вызывать неотложную помощь. Но есть состояния, при которых ждать нельзя.

• Высокая температура вместе с сильным сердцебиением, рвотой, спутанностью или возбуждением, нарастающей одышкой и отёками. Так выглядит тиреоидная буря: её распознают по клинической картине, а помощь оказывают в стационаре ^{[1, 2, 6]}.
• Тиреоидная буря редка, но опасна. В национальном исследовании в Японии её частота — 0,20 случая на 100 000 человек в год, смертность — около 10% ^[6]; в обзоре Lancet смертность оценивают в 8–25% ^[2].
• Перебои в сердце, обморок, боль в груди, резкая одышка. Мерцательная аритмия — частое сердечное проявление тиреотоксикоза, у людей старшего возраста особенно ^{[1, 2, 5]}.
• Рвота или жидкий стул, из-за которых человек слабеет и не может пить ^{[2, 6]}.
• Тиреотоксикоз подтверждён, а на этом фоне поднялась температура: нерегулярный приём тиреостатиков и инфекция — две самые частые причины тиреоидной бури ^[2].

«Тиреотоксикоз» и «гипертиреоз» — это одно и то же?

Почти. Разница в том, откуда берутся лишние гормоны ^[2].

Тиреотоксикоз — это синдром: в крови слишком много тиреоидных гормонов. Гипертиреоз — случай, когда эти гормоны производит сама железа, и производит их слишком много ^[2]. В названии руководства Американской тиреоидной ассоциации разделение видно дословно: «гипертиреоз и другие причины тиреотоксикоза» ^[1].

Разница не академическая. При тиреоидите гормоны не производятся в избытке — они выходят в кровь из повреждённой ткани, потому что запас уже готов. Тиреостатики блокируют сборку новых гормонов, а сборки тут и нет: в такой ситуации может хватить бета-блокаторов, которые снимают симптомы ^[2].

Сниженный ТТГ в бланке ничего не говорит о причине: он бывает и при болезни Грейвса, и при тиреоидите, и при избытке гормонов из таблеток ^{[1, 2]}.

Почему гормонов становится слишком много

От причины зависит лечение, поэтому её выясняют, а не предполагают ^[1].

Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) — самая частая причина. Организм вырабатывает антитела к рецептору ТТГ, и они подгоняют железу работать, не обращая внимания на сигналы гипофиза ^[2].

Токсический узловой зоб и автономный узел. Узел или несколько узлов начинают производить гормоны, не слушаясь управляющих сигналов. У пожилых эта причина в списке первых ^[2]. Что происходит с таким узлом — в разборе узлы щитовидной железы: что делать с находкой.

Тиреоидиты. Подострый (болезненный) и послеродовой: гормоны выходят из разрушенной ткани. Подострый даёт боль в области железы, послеродовой часто проходит незаметно; оба обычно заканчиваются сами, а жалобы снимают бета-блокаторами ^{[1, 2]}.

Гормоны в таблетках и лекарства. Избыток бывает следствием приёма тиреоидных гормонов — намеренного или случайного ^[2]. Тиреотоксикоз вызывают амиодарон, интерферон-α, ингибиторы тирозинкиназ и литий ^[1], а также избыток йода, в том числе из контрастных веществ ^{[1, 2]}.

Что замечает человек

Самые частые жалобы при тиреотоксикозе — сердцебиение, усталость, дрожь, тревожность и раздражительность, плохой сон, потеря веса, непереносимость жары, потливость и жажда ^[2].

Вес уходит, хотя аппетит не снижается, а часто даже растёт ^[2]. Со стороны кишечника — учащённый стул; кожа становится тёплой и влажной; мышцы слабеют; у женщин меняется менструальный цикл ^[2]. Растёт и верхняя цифра давления ^[2] — как читать такие цифры, разобрано в статье повышенное давление: что делать.

Ориентироваться на самочувствие нельзя: те же жалобы бывают при недосыпе и в перименопаузе, поэтому функцию железы проверяют анализами ^{[2, 3]}. Если сон сломался, а причина неясна, посмотрите разбор сон после 50.

Почему после 60 тиреотоксикоз легко пропустить

В исследовании 3049 пациентов с гипертиреозом классические симптомы встречались тем реже, чем старше был человек; исключением остались потеря веса и одышка ^[3]. Людей старше 61 года с пятью и более жалобами оказалось меньше всего, и авторы предложили снизить порог для проверки функции щитовидной железы после 60 лет — особенно при аритмии, потере веса или одышке ^[3].

Второй аргумент — из Framingham. У 2007 человек 60 лет и старше без мерцательной аритмии на старте измерили ТТГ и наблюдали 10 лет. При ТТГ 0,1 мЕд/л и ниже аритмия возникла у 28% против 11% при нормальном ТТГ, а с поправкой на другие факторы риск оказался втрое выше ^[4] — при том, что жалоб у этих людей не было.

Отсюда практический вывод: у человека 55+ первым заметным признаком бывает не сердцебиение и дрожь, а перебои в сердце, потеря веса или одышка, которые списывают на возраст ^{[2, 3]}. Похожие жалобы встречаются и по другим причинам — они разобраны в статье щитовидная железа после 50: что проверять.

Сердце: почему аритмию считают главным риском

В датском исследовании среди 40 628 человек с впервые выявленным гипертиреозом у 3362 (8,3%) мерцательную аритмию или трепетание предсердий обнаружили в пределах месяца от диагноза. Риск рос с возрастом — примерно в 1,7 раза на каждые 10 лет ^[5].

Аритмия здесь — не просто «неприятное сердцебиение». По данным обзора Lancet, эмболический инсульт при мерцательной аритмии на фоне тиреотоксикоза встречается чаще, чем при аритмии без него ^[2]. Поэтому при впервые возникшей мерцательной аритмии функцию щитовидной железы проверяют: аритмия — частое проявление тиреотоксикоза, особенно у пожилых ^{[1, 5]}.

Что с этим делают дальше, решает кардиолог вместе с эндокринологом: бета-блокаторы снимают симптомы, но на причину не влияют, а необходимость препаратов, разжижающих кровь, при такой аритмии в обзоре названа обсуждаемым вопросом ^{[1, 2]}.

Как проверяют и что означают показатели

Порядок тоже имеет значение: сначала ТТГ, и только если он ниже нормы — свободный Т4 и свободный Т3 из того же образца крови ^[2]. Как читать низкий ТТГ, разобрано в статье ТТГ: что означает цифра и почему «норма» не всегда норма, а устройство всей цепочки — в разборе щитовидная железа: как она работает и что означают её анализы.

Как отличают болезнь Грейвса от узлового зоба

При болезни Грейвса антитела к рецептору ТТГ положительны, железа увеличена диффузно, бывают глазные симптомы ^{[1, 2]}. При автономном узле или узловом зобе антител нет, а сканирование показывает участок, который и производит гормоны ^[1]. Тиреоидит отличают по другому набору признаков: боль в области железы при глотании, а на сканировании поглощение йода низкое — железа не производит гормоны, а отдаёт запасённые ^{[1, 2]}.

Практическая разница такая. При болезни Грейвса обсуждают три варианта лечения. При токсическом узловом зобе тиреостатики надолго не применяют: после их отмены тиреотоксикоз возвращается часто, и выбирают радиоактивный йод или операцию ^{[1, 2]}.

Чем лечат: три варианта

Цена есть у каждого варианта: таблетки не разрушают железу, но требуют дисциплины и контроля, а болезнь может вернуться ^{[2, 7]}; радиоактивный йод и операция надёжнее убирают тиреотоксикоз, но почти всегда переводят человека на постоянный приём левотироксина ^[7]. У людей старшего возраста длительный приём тиамазола в низкой дозе, по данным рандомизированных исследований, — работающая альтернатива радиоактивному йоду ^[9].

Радиоактивный йод не предлагают при беременности, кормлении и её планировании, а также если человек не может соблюдать правила радиационной безопасности; их врач выдаёт письменно ^{[1, 2]}. В Северной Америке радиоактивный йод чаще выбирают первым, а во многих других странах начинают с таблеток ^[2]. Отдельный пункт — глаза: при болезни Грейвса радиоактивный йод способен впервые вызвать или усилить офтальмопатию, поэтому при активных глазных симптомах вариант обсуждают иначе, иногда с прикрытием глюкокортикоидами ^{[1, 2]}.

Таблетки, которые подавляют железу: что важно знать

Механизм такой: тиреостатики блокируют фермент, без которого гормон не собирается. Уже накопленный гормон они не выключают, поэтому эффект приходит не в первый день ^{[2, 10]}.

Основной препарат — тиамазол: его используют почти у всех, кто выбирает таблетки. Пропилтиоурацил оставляют для первого триместра беременности, для тиреоидной бури и для тех, у кого на тиамазол была реакция ^[1]; в его инструкции он и указан для непереносимости тиамазола и для случаев, когда радиоактивный йод или операция не подходят ^[11]. Нежелательные явления редкие, но серьёзные, и о них говорят заранее ^[1].

• Агранулоцитоз — резкое падение числа нейтрофилов. Частота — около 0,1–0,3% в год, и чаще всего он развивается в первые 90 дней приёма ^[2]. Проявляется лихорадкой и болью в горле; в инструкциях прямо написано, что о таких симптомах нужно немедленно сообщать врачу ^{[10, 11]}.
• Повреждение печени — встречается у 0,1–0,2% и обычно в первые 3 месяца, чаще всего в виде гепатита ^[2]. У пропилтиоурацила риск выше: в его инструкции предупреждение о тяжёлом поражении печени, включая случаи с пересадкой и смертельным исходом, вынесено в рамку ^[11].
• Гипотиреоз от слишком сильного подавления железы — обратная сторона лечения; в инструкциях для этого предусмотрен контроль ТТГ и свободного Т4 ^{[10, 11]}.

Перед началом лечения в руководстве предлагают сдать общий анализ крови с лейкоцитарной формулой и печёночные показатели — не для диагноза, а чтобы знать исходные значения ^[1].

Бета-блокаторы: почему их назначают с самого начала

Бета-блокаторы не снижают уровень гормонов. Они приглушают то, что гормоны делают с сердцем и нервной системой: сердцебиение, дрожь, тревожность — а заодно немного уменьшают превращение Т4 в Т3 ^[2]. Один из этих препаратов — пропранолол. В руководстве ATA бета-блокаторы рекомендуют всем с симптомным тиреотоксикозом, особенно пожилым и тем, у кого пульс в покое выше 90 или есть болезни сердца ^[1].

Заметнее всего их эффект при тиреоидите: гормоны там не производятся заново, и до того, как состояние пройдёт само, бета-блокаторов может быть достаточно ^[2]. Какой препарат подходит в конкретном случае, решает врач.

Амиодарон и щитовидная железа

Амиодарон — препарат для нарушений ритма, и йода в нём очень много, поэтому он входит в число частых лекарственных причин нарушений щитовидной железы ^[2].

Тиреотоксикоз на фоне амиодарона бывает двух типов. Первый — избыток гормонов, вызванный йодом, обычно у человека с уже существующим узловым зобом или скрытой болезнью Грейвса. Второй — разрушающий тиреоидит: железа повреждена, и гормоны выходят из неё. Бывают и смешанные формы ^[8].

Разница принципиальная: при первом типе применяют тиреостатики, иногда на несколько недель добавляя перхлорат натрия, при втором — глюкокортикоиды в таблетках ^[8]. Вопрос «продолжать амиодарон или нет» решают вместе кардиолог и эндокринолог, с учётом того, насколько опасна сама аритмия; при быстром ухудшении сердца операция может понадобиться срочно ^[8].

Чтобы это состояние не пропустить, функцию щитовидной железы смотрят до начала амиодарона, в первые 3 месяца приёма и дальше каждые 3–6 месяцев ^[1]. Если вы его принимаете и заметили потерю веса, дрожь или перебои в сердце — об этом стоит сказать врачу, а не разбираться самому.

Что не работает при тиреотоксикозе

Йодные добавки. При тиреотоксикозе добавка не выравнивает работу железы, а у человека с узловым зобом лишний йод сам становится причиной тиреотоксикоза ^{[1, 2]}. Йод в лечении есть, но как узкое врачебное назначение: калия йодид упоминается в руководстве для отдельных ситуаций, когда тиреостатики не подходят ^[1].

Диеты и травы. В руководствах вариантов лечения три — тиреостатики, радиоактивный йод и операция; диет, «очищений» и успокоительных сборов среди них нет ^{[1, 2]}. Тревожность и бессонница при тиреотоксикозе — следствие избытка гормонов, а не отдельная проблема, поэтому седативные средства их причину не убирают ^[2].

Самостоятельная отмена таблеток. Нерегулярный приём тиреостатиков и их отмена названы первой по частоте причиной тиреоидной бури, следом идёт инфекция ^[2]. Решение об остановке лечения принимает врач по анализам, а не по самочувствию ^{[2, 7]}.

Чек-лист: что имеет смысл сделать

• Записать жалобы и их сроки: когда появилось сердцебиение, сколько ушло в весе, как изменился сон.
• Если ТТГ ниже нормы — уточнить у врача про свободный Т4 и свободный Т3 из того же образца крови ^[2].
• Собрать полный список препаратов и добавок, включая амиодарон, литий и любые средства с йодом ^[1].
• Спросить, проверяли ли антитела к рецептору ТТГ и нужна ли сцинтиграфия: от причины зависит выбор лечения ^[1].
• До начала тиреостатиков обсудить исходный общий анализ крови и печёночные показатели ^[1].
• При лихорадке или боли в горле на фоне таблеток разговор с врачом нужен срочно: это повод проверить кровь ^[1].
• Уточнить про курение: при болезни Грейвса оно повышает риск глазных проявлений ^[1].

Что обсудить с врачом

• Какой из трёх вариантов обсуждается в вашем случае и почему — с учётом возраста, сердца и других заболеваний ^{[1, 9]}.
• Что значит сниженный ТТГ при нормальных свободных Т4 и Т3 и требует ли это лечения в вашем возрасте ^{[1, 9]}.
• Как часто на фоне таблеток проверять кровь и печёночные показатели ^[1].
• Как амиодарон сочетается с вашей ситуацией: это совместное решение кардиолога и эндокринолога ^[8].
• Не планируется ли беременность — от этого зависят и препарат, и вариант лечения ^[1].

Что известно из исследований

• В Framingham у 2007 человек 60 лет и старше низкий ТТГ (0,1 мЕд/л и ниже) при отсутствии жалоб был связан с трёхкратным риском мерцательной аритмии за 10 лет: 28% против 11% ^[4].
• Тиреоидная буря остаётся редкой и опасной: 0,20 случая на 100 000 человек в год и смертность около 10% в национальном исследовании в Японии ^[6].
• Через 6–10 лет после лечения болезни Грейвса без заместительной терапии оставались 35,7% пациентов: ремиссия после первого курса таблеток — 45,3%, после повторного — 29,4% ^[7].
• Радиоактивный йод и операция дают ремиссию чаще (81,5% и 96,3%), но почти всем после них нужен левотироксин ^[7].
• У пожилых длительный приём тиамазола в низкой дозе, по данным рандомизированных исследований, — работающая альтернатива радиоактивному йоду ^[9].

Что пока не доказано

• Рекомендации регулярно проверять кровь и печёночные показатели на фоне тиреостатиков нет: доказательств пользы такого расписания недостаточно, поэтому анализы привязаны к симптомам ^[1].
• По субклиническому тиреотоксикозу доказательства слабее, чем по явному: связь сниженного ТТГ ниже 0,1 мЕд/л с сердечно-сосудистым риском и потерей костной плотности у пожилых описана в основном в наблюдательных работах ^[9].
• Почему тиреоидная буря развивается не у всех с тяжёлым тиреотоксикозом, до конца не понятно: механизм этого состояния остаётся плохо изученным ^[2].
• Нужны ли при мерцательной аритмии на фоне тиреотоксикоза препараты, разжижающие кровь, в обзоре названо обсуждаемым вопросом ^[2].

Частые вопросы

Какие первые симптомы гипертиреоза?

Сердцебиение, дрожь, тревожность, плохой сон, потливость, непереносимость жары и потеря веса при сохранённом аппетите ^[2]. После 60 список короче: на первый план выходят потеря веса и одышка ^[3].

Почему я худею, хотя ем как обычно?

Вес уходит, несмотря на сохранённый или повышенный аппетит — это один из характерных признаков тиреотоксикоза ^[2]. Но потеря веса бывает и по другим причинам — о них в разборе вес после 50.

Может ли тиреотоксикоз пройти сам?

Если причина — тиреоидит, то да: гормоны выходят из повреждённой ткани, и состояние заканчивается само, а помощь сводится к снятию симптомов ^[2]. Болезнь Грейвса сама не проходит ^[1].

Можно ли обойтись только таблетками?

Иногда да. Через 6–10 лет после начала лечения таблетками в ремиссии были 45,3%, повторный курс помог 29,4%, остальным понадобилось радикальное лечение ^[7].

Помогают ли при тиреотоксикозе йодные добавки?

Нет: у человека с узловым зобом лишний йод сам может вызвать тиреотоксикоз ^{[1, 2]}. Врачебным назначением в отдельных ситуациях йод бывает, добавкой — нет ^[1].