Бывает ли диабет 2 типа у худых

Когда не ждать планового приёма

При диабете 2 типа большинство дней проходят без срочности. Но есть состояния, в которых ждать планового приёма нельзя — и к весу они отношения не имеют ^[1].

• рвота, боль в животе, глубокое частое дыхание, запах ацетона изо рта, спутанность — признаки кетоацидоза, помощь нужна в тот же день;
• сильная жажда, мочеиспускание каждые несколько минут, выраженная слабость, расплывчатое зрение — так проявляется очень высокая глюкоза;
• дрожь, холодный пот, сердцебиение, спутанность у человека, который получает лечение, снижающее глюкозу, — признаки низкого сахара; что делать в такой ситуации, разбирают заранее с врачом;
• рана на стопе, которая не заживает, покраснение, отёк, потемнение пальца — осмотр не откладывают;
• незапланированная потеря веса без усилий — повод прийти раньше, а не признак, что всё наладилось.

Да, бывает. И это не редкость

Диабет 2 типа диагностируют по цифрам глюкозы и HbA1c, а не по телосложению ^[1]. Как читать бланк — в таблице с единицами измерения: норма сахара в крови; про средний сахар за 2–3 месяца — в справке что показывает HbA1c.

Такие цифры расходятся потому, что «худой» в работах определяют по-разному: порог ИМТ бывает 25, 27 или 18,5 ^[2].

Последняя строка — не про то, что вес надо набрать, а про то, что низкий вес при диабете не защищает: скорее он отражает потерю мышц или тяжёлое течение болезни.

Диагноз при нормальном весе ставят позже — его не ждут, а симптомы списывают на возраст. При этом течение не мягче: в сравнении из Бангладеш у худых HbA1c при диагнозе был выше, чем у людей с ожирением (11,6% против 8,5%) ^[12].

Жир есть у всех — вопрос в том, где он лежит

Одно из главных объяснений при нормальном весе — жир, который откладывается не под кожей, а вокруг внутренних органов: в печени, в поджелудочной, в мышцах, вокруг сердца. Такой жир называют висцеральным и эктопическим, и он не виден ни на весах, ни в зеркале ^{[5, 6]}.

При диабете 2 типа его находят и при нормальном весе: в исследовании с участием людей с диабетом и нормальным ИМТ содержание жира в печени и в сердечной мышце было повышено по сравнению со здоровым контролем ^[5]. Отдельно считают процент жира в теле: у человека с нормальным ИМТ и высокой долей жировой ткани обмен работает хуже, чем у такого же по весу, но более «сухого» ^[6].

Есть и гипотеза, объясняющая, почему при нормальном весе диабет всё-таки развивается: у каждого свой «порог» жира, при котором печень и бета-клетки перестают справляться ^[4]. В небольшом исследовании 20 человек с диабетом 2 типа и ИМТ ниже 27 ступенчато теряли по 5% веса; глюкоза держалась в норме без препаратов, а выброс инсулина после еды оставался ниже нормы ^[4].

Почему поджелудочная не справляется

Инсулин делают бета-клетки поджелудочной железы. Диабет 2 типа развивается, когда клетки тела слабо отвечают на инсулин и собственной выработки перестаёт хватать ^[8]. Скелетная мышца — главное место, где глюкоза уходит из крови, и её слабый ответ на инсулин считают одним из ключевых звеньев болезни ^[8].

При нормальном весе на первый план часто выходит другое: работа бета-клеток у таких людей изначально ниже. В крупной работе по азиатским индийцам молодой диабет при нормальном ИМТ встречался в 24–39% случаев, и у этих людей была ниже измеренная функция бета-клеток, а генетический риск по шкале «плохая функция бета-клеток» — выше ^[2]. У части людей диабет приходит не потому, что они набрали вес, а потому, что поджелудочная с самого начала держит меньший запас. Сам механизм слабого ответа клеток на инсулин разобран отдельно — в статье инсулинорезистентность.

Отдельная история: когда диабет не «второго типа»

Часть случаев диабета при нормальном весе — не диабет 2 типа в прямом смысле, а моногенные формы: диабет молодых (MODY), вызванный изменением в одном гене. Такой диабет часто диагностируют неверно — как диабет 1 типа или как диабет 2 типа ^[7]. Больше 80% случаев MODY в Великобритании остались невыявленными, потому что человека не направляют на генетическое исследование ^[7]. Разница практическая: MODY не связан с набором веса и по-разному отвечает на разные группы препаратов.

Мышцы: почему вес в норме, а обмен уже сломан

Мышцы забирают из крови значительную часть глюкозы, поэтому их количество и качество влияют на обмен не меньше, чем жир ^[8]. Зависимость видна на больших выборках: у людей с меньшей относительной мышечной массой чаще встречаются инсулинорезистентность и преддиабет ^[9].

С возрастом мышц становится меньше — это называют саркопенией. В семилетнем наблюдении за людьми 60 лет и старше те, у кого были её признаки, заболевали диабетом 2 типа в 1,27 раза чаще, причём связь была выражена при ИМТ ниже 24 — там, где вес выглядит нормальным ^[10]. Как меняется вес и состав тела после 50 — в статье вес после 50; о тренировках, работающих на мышцы и чувствительность к инсулину, — в материале силовые или кардио.

Получается, человек может не набирать вес и даже худеть, но терять мышцы: жировая ткань остаётся, а «место, куда уходит глюкоза», уменьшается.

Бывает ли диабет от лекарств

Бывает. Две группы препаратов регулярно повышают глюкозу.

Глюкокортикоиды — гормональные противовоспалительные средства, которые назначают при аутоиммунных и воспалительных болезнях. Подъём сахара на их фоне — известное явление: он чаще проявляется после еды, а не натощак, и плохо предсказуем ^[13]. Поэтому людям на такой терапии проверяют глюкозу.

Нейролептики — препараты, которые применяют при психических расстройствах. Они повышают риск набора веса, а вместе с ним — риск диабета ^[14]. Но дело не только в весе: описаны изменения обмена глюкозы, которые развиваются независимо от прибавки веса — меняются чувствительность тканей к инсулину, выработка глюкозы печенью и выделение инсулина ^[14]. Человек может не набрать вес и всё равно получить сдвиг в анализах.

Что проверять вместо веса

Вес — грубый инструмент: он не различает жир и мышцы и не говорит, где жир лежит. Полезнее смотреть на другое.

• Окружность талии. Она отражает жир вокруг внутренних органов: талия говорит больше, чем килограммы. Подробный разбор — в статье живот у мужчины.
• Состав тела. Сколько мышц и сколько жира: эта доля меняется с возрастом даже при неизменном весе.
• HbA1c и глюкоза натощак. Они подтверждают или исключают диагноз независимо от телосложения ^[1].
• Давление и липиды. При диабете они меняются тихо, а риск создают вместе с глюкозой ^[1].
• Семейная история и лекарства. Диабет у близких родственников, приём глюкокортикоидов или нейролептиков — повод проверить сахар раньше ^[1].

Если вес не уходит, а анализы формально в норме, это отдельная ситуация: о ней — разбор почему вес не уходит при нормальных анализах.

Что не влияет: разбор мифов

«Если человек худой, диабет ему не грозит». Не так: диагноз ставят по цифрам, а не по весу ^[1]. Доля случаев при нормальном ИМТ в разных работах — от единиц процентов до 24–39% в молодых азиатских популяциях ^{[2, 3]}.

«Худой — значит, всё плохо». Обратная крайность, и она тоже неверна: плохо не худеть, а терять мышцы и копить жир в печени.

«Худым нужно набрать вес». Такого вывода из исследований не следует: набранные килограммы не различают мышцы и жир ^[6], а в наблюдении за 419 509 человек низкий ИМТ при диабете был связан с более высокой смертностью ^[11].

«При нормальном весе диабет нестрашен». Осложнения связаны с уровнем глюкозы и давлением, а не с массой тела ^[1].

Что это меняет в лечении

При диабете и лишнем весе первый шаг часто связан с жировой тканью; при нормальном весе на первый план выходят два других направления: сохранить мышцы и удержать глюкозу в целевом диапазоне.

Силовые тренировки в мета-анализе 20 исследований с участием 1172 человек с диабетом 2 типа снижали HbA1c в среднем на 0,39 процентного пункта, и эффект был заметнее там, где выросла сила ^[15]. Это средние цифры по группам, а не обещание результата.

О препаратах от диабета говорят так же, как при любом весе: у разных групп свои механизмы, показания и нежелательные явления. Общая картина — в обзоре препараты при диабете 2 типа, устройство диагноза — в столпе кластера сахарный диабет 2 типа.

Что известно из исследований

• Молодой диабет 2 типа при нормальном ИМТ встречается у 9,3% европейцев и в 24–39% случаев у азиатских индийцев; у последних он связан с более низкой функцией бета-клеток, в том числе по генетической оценке ^[2]
• Доля случаев при нормальном ИМТ в разных популяциях — от 0,2% в Индии до 24–39% у азиатских индийцев, а примерно у одного человека из шести с диабетом 2 типа ИМТ при диагнозе был ниже 27 ^{[3, 4]}
• У худых с диабетом повышено содержание жира в печени и сердечной мышце при нормальном весе, а нормальный вес с высокой долей жировой ткани — фенотип с более высоким риском метаболических нарушений и смерти ^{[5, 6]}
• Больше 80% случаев MODY остаются невыявленными, потому что не проводится генетическое исследование ^[7]
• Меньшая относительная мышечная масса связана с инсулинорезистентностью и преддиабетом ^[9], а её потеря с возрастом — с новым диабетом: при ИМТ ниже 24 риск был выше в 1,27 раза ^[10]
• При впервые выявленном диабете 2 типа низкий ИМТ был связан с повышенной смертностью: относительный риск выше в 2,1 раза — 419 509 человек, Корея ^[11]

Что пока не доказано

• Помогает ли набор веса при диабете и нормальном ИМТ. Исследований, где людям с нормальным весом намеренно наращивали массу тела и смотрели на исходы, нет ни одного.
• Насколько полезна оценка состава тела в обычной практике. Связь доли жира и мышц с обменом показана ^{[6, 9]}, но что измерение состава тела меняет исходы — не показано.
• Насколько цифры переносятся на русскоязычных женщин 50+. Большая часть работ о диабете при нормальном весе сделана в Южной Азии и в молодых популяциях ^{[2, 3]}.

Частые вопросы

Бывает ли диабет 2 типа у худых?

Да. Диагноз ставят по глюкозе и HbA1c, а не по весу: доля людей с диабетом и нормальным ИМТ — от единиц процентов до 24–39% у молодых азиатских индийцев ^{[1, 2]}. Работают другие механизмы: жир в печени и мышцах, более низкая функция бета-клеток, потеря мышц с возрастом, лекарства ^{[4, 5, 7, 10]}.

Может ли диабет 2 типа быть у человека с нормальным весом, если он не ест сладкое?

Да: количество сладкого влияет на глюкозу, но не определяет диагноз. Вклад вносят функция бета-клеток, жир в нехарактерных местах и потеря мышечной массы ^{[2, 5, 8]}.

Нужно ли худому человеку сдавать анализы на диабет?

Обследование предлагают по совокупности факторов, а не по весу: возраст, диабет у близких родственников, диабет во время беременности в прошлом, повышенное давление, приём глюкокортикоидов или нейролептиков ^[1].

Если я худой, диабет у меня будет легче?

Данные говорят об обратном: при диабете и низком ИМТ выше смертность ^[11], а HbA1c при диагнозе у худых выше, чем у людей с ожирением ^[12].

Мышцы правда влияют на сахар?

Да. Мышца — основное место, где глюкоза уходит из крови ^[8]. Меньшая относительная мышечная масса связана с инсулинорезистентностью и преддиабетом ^[9], потеря мышц с возрастом — с новым диабетом ^[10], а силовые тренировки снижали HbA1c в мета-анализе 20 исследований ^[15].

Бывает ли преддиабет при нормальном весе?

Бывает: это диапазон выше нормы, но ниже порога диабета ^[1]. Что с такими цифрами делают — в разборе преддиабет: что делать.