ПСА-тест: кому, когда и о чём стоит его обсуждать с врачом

Что вообще показывает ПСА-анализ

ПСА — белок, который вырабатывает ткань простаты. Про рак он не говорит напрямую. У мужчины без рака ПСА обычно растёт с возрастом, а свежее повышение цифры часто оказывается временным: при повторной проверке результат возвращается к прежнему уровню [2].

Воспаление, инфекция, недавняя катетеризация или инструментальное вмешательство тоже поднимают ПСА. Рекомендация Американской урологической ассоциации и Общества урологической онкологии перечисляет эти причины отдельно — когда речь идёт о высоких значениях без признаков опухоли [3].

Вывод для человека с бланком в руках простой. Повышенный ПСА — не диагноз, а повод разобраться, что повлияло на цифру.

Часть мужчин приходит к теме не через анализ, а через ночные подъёмы в туалет — их разбирают в статье Ночью встаю в туалет: почему это происходит и когда идти к врачу; если просыпаться часто и без урологических причин, это отдельная история — сон после 50.

Почему «сдать всем после 40» — не то же самое, что обсудить пользу

Соблазн понятный: один анализ — и спокойнее. Но у массовой проверки есть и цена. В США рак простаты за жизнь выявляют примерно у 13% мужчин, а умирают от него около 2,5%. У многих опухоль никак себя не проявляет: без проверки они бы о ней не узнали [1].

Вывод не «не проверяться», а другой: решение зависит от того, сколько человек рассчитывает выиграть и чем готов за это заплатить. Поэтому рекомендации говорят не «сдавайте», а «обсудите».

Что говорят рекомендации: 55–69 лет и после 70

Рабочая группа по профилактике США (USPSTF) сформулировала позицию так. Для мужчин 55–69 лет решение о периодической проверке ПСА — индивидуальное, после разговора о пользе и вреде. Для мужчин 70 лет и старше рутинный скрининг не рекомендуется [1].

В цифрах это выглядит так: за 13 лет проверка предотвращает около 1,3 смерти от рака простаты на каждую 1000 обследованных и около 3 случаев рака с метастазами на 1000 [1]. Польза небольшая и не для всех.

Рекомендация AUA и Общества урологической онкологии идёт с той же логикой: скрининг по ПСА — вместе с совместным принятием решения. Базовый тест можно предложить в 45–50 лет; если мужчине 75 лет и больше и ПСА низкий, интервал можно растянуть или проверку прекратить [2].

Разговор об этом начинается в том же возрасте, когда появляются изменения самочувствия, которые легко списать на годы, — что за ними стоит, разобрано в статье мужской климакс после 40.

Ключевое слово в обеих рекомендациях — «обсудить». Сдавать анализ по расписанию всем подряд они не предлагают.

Что показали крупные исследования

Самое длительное наблюдение — европейское ERSPC: 162 236 мужчин 55–69 лет, восемь стран. Через 23 года смертность от рака простаты в группе скрининга была на 13% ниже (RR 0.87; 95% ДИ 0.80–0.95), абсолютное снижение — 0,22%. Одну смерть предотвратили на 456 приглашённых и на 12 мужчин с диагнозом. Диагноз при этом ставили на 30% чаще (RR 1.30) [6].

В американском исследовании PLCO (76 683 участника) через 17 лет снижения смертности не увидели: RR 0.93 (0.81–1.08). Зато рак находили чаще (RR 1.05), а агрессивных опухолей — реже (RR 0.89) [7].

Мета-анализ пяти рандомизированных исследований (721 718 мужчин): на общую смертность проверка не влияет (IRR 0.99), по смертности от рака простаты уверенность в эффекте низкая (IRR 0.96) [5]. Разница зависит от того, как проверку устроили.

Чего стоит проверка: ложные результаты, биопсии, овердиагностика

Овердиагностика — обнаружение опухоли, которая за жизнь человека ничего бы не изменила, — в разных оценках составляет от 20,7% до 50,4% выявленных при скрининге раков [4].

Дальше начинается цепочка. Из мужчин, которым после отклонённого результата делали биопсию, госпитализация из-за осложнений понадобилась 0,5–1,6% [4]. Среди положительных биопсий опухоль низкой группы риска (GG1) находят в 44% случаев при первой биопсии и в 61% при повторной; для рака низкого риска предпочтительно активное наблюдение [3].

Лечение тоже не бесплатно. Там же, где сравнивали операцию, лучевую терапию и наблюдение, ни операция, ни лучевая терапия не снизили смертность значимо, хотя риск метастазов был ниже. Операция повышала риск недержания мочи (RR 2.27) и эректильной дисфункции (RR 1.82), лучевая терапия — риск эректильной дисфункции (RR 1.31) [4]. По оценкам USPSTF, примерно у 1 из 5 мужчин после радикального удаления простаты остаётся длительное недержание мочи, а у 2 из 3 — длительная эректильная дисфункция [1].

По расчётам в мета-анализе, на каждую 1000 обследованных мужчин приходится примерно на 1 госпитализацию с сепсисом больше, 3 человека — на прокладках, 25 сообщают об эректильной дисфункции [5].

Если изменения эрекции уже появились, их разбирают как отдельный сигнал — эрекция пропала: что проверить.

«Серая зона»: что значит конкретная цифра

Универсального порога, который работает для всех, нет. Рекомендация AUA объясняет почему: у человека без рака ПСА растёт с возрастом, поэтому и граница, выше которой значение считают повышенным, сдвигается с годами. На практике цифру смотрят вместе с объёмом простаты, долей свободного ПСА, прошлыми результатами, семейной историей и данными осмотра [2].

Скорость роста ПСА тоже не годится в единственное основание для новых анализов, визуализации или биопсии [2]. Для решения существуют проверенные калькуляторы риска — врач может использовать их в разговоре с вами [2].

Но не всякое повышение одинаково. Если ПСА выше 50 нг/мл, а воспаления, инфекции, недавних процедур и катетера не было, вероятность агрессивного рака оценивают как очень высокую — до 98,5% [3]. Серая зона — это про умеренно повышенные значения.

С похожей логикой устроен и другой частый анализ у мужчин: одна цифра без контекста мало что значит — тестостерон: что показывает анализ.

Повторный тест и МРТ: что происходит до биопсии

Первое, что делают при свежем повышении ПСА, — не биопсия, а повторный тест: цифра возвращается к прежнему уровню у 25–40% мужчин. В исследовании STHLM-3 из 1686 мужчин у 283 (17%) повторный анализ через 8 недель оказался ниже порога [2].

Срок повторной проверки выбирает врач: недавняя катетеризация, биопсия, цистоскопия или задержка мочи сами поднимают ПСА [2].

Дальше в разговор входит МРТ простаты. Рекомендация AUA допускает её до первой биопсии, чтобы чаще находить клинически значимый рак и реже — опухоли, которые можно было бы не трогать; у мужчин, которым биопсию делают впервые, данные менее определённые [3].

Обзор Cochrane по 18 исследованиям: путь с МРТ точнее разделяет значимые и незначимые опухоли. При распространённости 30% на 1000 мужчин прицельная биопсия по МРТ находит 240 значимых опухолей и даёт 42 ложных результата; уверенность авторов в оценках низкая [8]. В исследовании PRECISION подход с МРТ дал меньше находок незначимых опухолей — 9% против 22% [3].

Что обсуждают с врачом: готовые фразы

Разговор о ПСА — это разговор о пользе и вреде именно для вас, а не поиск «правильной» цифры.

• «Мой ПСА повышен. Что в моём случае могло повлиять на цифру и нужен ли повторный тест?»
• «Какова для меня польза этой проверки и какие неудобства и риски она несёт — с учётом моего возраста и других болезней?»
• «Если понадобится МРТ или биопсия, что мы узнаем и как это изменит наши решения?»
• «Есть ли в моей семейной истории или в лекарствах, которые я принимаю, что меняет мой риск?»
• «Когда имеет смысл вернуться к этому разговору — через год или позже?»

Что взять с собой на приём:

• прошлые результаты ПСА с датами;
• список всех препаратов, которые вы принимаете;
• сведения о недавних процедурах — катетере, цистоскопии, биопсии;
• семейную историю рака простаты.

Если анализ сделан «на всякий случай», а жалоб нет, это тоже тема для разговора.

Автор этого разбора — эндокринолог. Материал объясняет, что стоит за цифрой ПСА и что обсуждают на приёме, но не заменяет приём уролога.

Что известно из исследований

• ERSPC, 23 года наблюдения: смертность от рака простаты ниже на 13%, диагнозов на 30% больше, одна предотвращённая смерть на 456 приглашённых [6].
• PLCO, 17 лет: снижения смертности нет, опухоли низкой группы риска выявляли чаще, агрессивные — реже [7].
• Мета-анализ 5 РКИ (721 718 мужчин): влияния на общую смертность не видно, уверенность в эффекте по раку простаты низкая [5].
• Ложноположительные результаты получили 17,8% обследованных; овердиагностика оценивается в 20,7–50,4% выявленных при скрининге раков [4].
• Операция и лучевая терапия не снизили смертность значимо, но повысили риск недержания мочи и эректильной дисфункции; при свежем повышении ПСА цифра возвращается к прежнему уровню у 25–40% мужчин [2], [4].

Что пока не доказано

• Что скрининг продлевает жизнь. Влияния на общую смертность в мета-анализе пяти РКИ не видно, а выигрыш по смертности от рака простаты невелик и оценён с низкой уверенностью [5].
• Что МРТ перед первой биопсией нужна всем. Рекомендация AUA допускает такой подход, но отмечает: у мужчин без предыдущих биопсий данные менее определённые, и стандартом это не стало [3].
• Что высокая цифра всегда означает рак. Повышение бывает ложноположительным, а часть значений возвращается к прежнему уровню при повторной проверке [2], [4].

Частые вопросы

ПСА — это онкомаркер?

Нет. ПСА вырабатывает ткань простаты: он растёт с возрастом у мужчин без рака, а повышают его воспаление, инфекция и недавние процедуры [2], [3].

С какого возраста сдавать ПСА?

Для мужчин 55–69 лет решение индивидуальное, после разговора о пользе и вреде; после 70 лет рутинный скрининг не рекомендуется [1]. Базовый тест в 45–50 лет AUA допускает, данных о пользе проверки до 45 лет нет [2].

ПСА повышен, а рака не нашли — как это понимать?

Такое бывает часто: в европейском исследовании ложноположительными оказались 17,8% результатов [4], а свежее повышение нередко нормализуется при повторном тесте [2].

Нужен ли ПСА после 70 лет?

Рутинный скрининг в этом возрасте не рекомендуется: польза не перевешивает риски, а вероятность овердиагностики растёт [1]. Если мужчине 75 лет и больше и ПСА низкий, интервал можно растянуть [2].

Что делать, если ПСА повышен?

Сначала разобраться с причиной и повторить тест: цифра возвращается к прежнему уровню у 25–40% мужчин [2]. Решение о МРТ или биопсии принимают вместе с врачом [2], [3].