Диабет 2 типа: критерии диагностики и цели контроля по рекомендациям

Когда нужно срочно обратиться к врачу

Диагностические пороги — это про плановую работу. Есть состояния, где решение принимают не по бланку, а по клинике, и ждать повторного анализа нельзя:

• глюкоза плазмы выше 13,9 ммоль/л (250 мг/дл) с жаждой, частым мочеиспусканием и нарастающей слабостью — повод для срочной оценки, а не для «пересдать через месяц»;
• тошнота, рвота, боль в животе, дыхание с запахом ацетона, спутанность — признаки кетоацидоза или гиперосмолярного состояния ^[2];
• глюкоза выше 13,9 ммоль/л (250 мг/дл) при диабете 1 типа или при терапии ингибитором SGLT2 — повод проверить кетоны: при этой группе препаратов кетоацидоз может развиться при умеренно повышенной глюкозе ^{[20, 21]};
• гипогликемия с нарушением сознания, судорогами или невозможностью принять углеводы внутрь — неотложная ситуация ^[2];
• впервые выявленная случайная глюкоза 11,1 ммоль/л (200 мг/дл) и выше у человека с симптомами гипергликемии — критерий диагноза, который по правилам ADA не требует второго подтверждения ^[1].

Что вообще считается диабетом: четыре теста и четыре порога

Диагноз диабета ставят, если подтверждён хотя бы один из четырёх результатов: глюкоза натощак, глюкоза через 2 часа при пероральном глюкозотолерантном тесте (ПГТТ), HbA1c или случайная глюкоза у человека с классическими симптомами ^[1]. Пороги те же, что зафиксировала консультация ВОЗ в 1998 году: 7,0 ммоль/л и 11,1 ммоль/л ^[10].

Пороги меняются от шкалы к шкале не потому, что критерии разные, а потому что точки пересчёта выбраны исторически: 126 мг/дл и 200 мг/дл — это соответственно 7,0 и 11,1 ммоль/л, а не 7,8 и 11,0. Разбор единиц и нормальных диапазонов — в материале норма сахара в крови: таблица и единицы измерения; про сам показатель — что показывает HbA1c.

Почему одного анализа недостаточно

У бессимптомного человека одного результата мало: ADA требует подтверждения вторым измерением — либо повторить тот же тест, либо добить другим ^[1]. Если два разных теста дают расхождение, результат, оказавшийся выше порога, повторяют.

Смысл правила — в аналитической и биологической вариабельности. Глюкоза натощак может сместиться из-за ночного сна, острой инфекции, глюкокортикоидов, стресса и даже из-за длительного стояния в очереди перед забором крови. HbA1c меняется медленнее, но у него свои источники ошибки.

Поэтому у взрослых нет причин выбирать один тест «навсегда»: на практике их сочетают, а исходные данные сопоставляют с клиникой. Отдельной статьёй разобрано, почему домашние цифры отличаются от кабинетных — белый халат и домашние цифры.

Какие тесты «врут» и почему

Ограничения есть у каждого теста, и на них ломается больше диагнозов, чем на неверных порогах. HbA1c окажется недостоверным при гемоглобинопатиях, анемии и состояниях, которые меняют время жизни эритроцита: недавнее переливание крови, лечение эритропоэтином, гемодиализ, приём некоторых противовирусных препаратов ^[1]. В этих ситуациях ориентируются на глюкозу натощак и ПГТТ, а не на HbA1c.

Формулировка «HbA1c не рекомендуется для диагностики при беременности» — отдельная линия: беременность меняет и физиологию, и нормы, а гестационный диабет диагностируют по другому протоколу ^[1]. Не подходит HbA1c и для диагностики диабета 1 типа у человека с острой декомпенсацией: там решают клиника, глюкоза и кетоны.

Острая болезнь, травма, операция и инфекция поднимают глюкозу без всякого диабета — поэтому тест, сданный на фоне температуры, часто приходится повторять в спокойном состоянии. ПГТТ плохо воспроизводится: результат зависит от подготовки, времени и того, как человек переносит углеводную нагрузку.

Кого проверять без симптомов

ADA рекомендует начинать скрининг преддиабета и диабета 2 типа в 35 лет у всех, а при избыточной массе тела и дополнительных факторах риска — раньше ^[1]. Повторять при нормальном результате — не реже чем раз в три года; при преддиабете интервал короче, поскольку целью становится не только диагноз, но и предупреждение перехода в диабет ^[7].

Список факторов риска в рекомендациях ^[1]:

• избыточная масса тела или ожирение, особенно висцеральное;
• родственник первой линии с диабетом;
• диабет в анамнезе у матери во время беременности, рождение ребёнка с массой более 4 кг;
• азиатское, африканское, латиноамериканское или индейское происхождение — при более низком ИМТ, чем для европейской популяции;
• артериальная гипертония, низкий уровень ЛПВП, повышенные триглицериды;
• поликистоз яичников, тяжёлое ожирение, акантоз;
• сердечно-сосудистое заболевание в анамнезе;
• приём глюкокортикоидов, антипсихотиков, статинов;
• ВИЧ-инфекция, трансплантация органов.

Рекомендация USPSTF осторожнее и уже: скрининг преддиабета и диабета 2 типа для взрослых 35–70 лет с избыточной массой тела или ожирением ^[11]. Расхождение здесь не ошибка чьей-то рекомендации, а выбор порога «сколько людей мы готовы проверять, чтобы не пропустить диагноз».

Преддиабет: три категории, которые не равны друг другу

Промежуточную гипергликемию описывают тремя разными показателями, и они не эквивалентны — можно попасть в одну категорию и не попасть в две другие ^[1].

Разница клинически значима. IFG и IGT чаще всего указывают на разные части одной физиологической проблемы — печёночную и мышечную, — а HbA1c просто суммирует всё в среднюю цифру. Ни одна из категорий не описывает механизм напрямую.

Дальнейшее непредсказуемо. По обзору Cochrane, у людей с промежуточной гипергликемией диагноз диабета развивается часто, но не неизбежно, и разброс между выборками разный — прогноз строится на конкретном тесте, а не на факте «преддиабета» ^[24]. Часть людей возвращается к норме при повторном тестировании, часть прогрессирует — а без вмешательства динамика всё равно разнится и между странами, и внутри одной выборки.

Что меняет траекторию: в Diabetes Prevention Program у людей с нарушенной толерантностью к глюкозе программа образа жизни снизила частоту развития диабета на 58 %, метформин — на 31 %, по сравнению с плацебо ^[23]. Это самое крупное свидетельство в пользу раннего вмешательства. В нашей кластерной логике состояние до диагноза разобрано отдельно: преддиабет: что делать и, шире, инсулинорезистентность: что это и как её оценивают.

Целевой HbA1c: у рекомендаций нет одной цифры для всех

Для большинства небеременных взрослых ADA называет целевым HbA1c ниже 7 % при условии, что цель достижима без гипогликемии и без других нежелательных последствий ^[2]. Дальше начинается индивидуализация: ниже 6,5 % — разумный ориентир для человека с длительной ожидаемой продолжительностью жизни, коротким анамнезом диабета, без выраженных сердечно-сосудистых заболеваний и без риска гипогликемии; до 8 % и выше — для человека с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни, тяжёлыми сопутствующими заболеваниями и повторными гипогликемиями ^[2]. Рекомендации ESC/EASD формулируют ту же логику: цель — не цифра, а выбор между риском микрососудистых осложнений и риском гипогликемии у конкретного человека ^[8].

В тех же разделах ADA приводят ориентиры по глюкозе натощак и перед приёмом пищи — 80–130 мг/дл (4,4–7,2 ммоль/л) — и по пиковой постпрандиальной глюкозе — менее 180 мг/дл (10,0 ммоль/л) ^[2]. Это рамка, а не протокол: у пожилых, при работе с инсулином и при сопутствующих состояниях коридоры сдвигают.

Почему «чем ниже, тем лучше» не работает

Идея, что гликемию надо снижать настолько, насколько возможно, проверялась в исследованиях и не подтвердилась. Три крупных работы — ADVANCE, ACCORD и VADT — снижали HbA1c агрессивнее, чем стандарт, у людей с длительным диабетом 2 типа и высоким сердечно-сосудистым риском. В ADVANCE микрососудистые исходы уменьшились, а смертность и крупные макрососудистые события значимо не изменились ^[14]. В ACCORD гликемическую ветвь остановили досрочно из-за повышенной смертности в группе интенсивного контроля ^[15]. В VADT разницы по основному исходу не было, а тяжёлые гипогликемии в интенсивной группе случались существенно чаще ^[16].

В мета-анализе 13 РКИ интенсивное снижение глюкозы уменьшало микрососудистые события, но не дало снижения общей и сердечно-сосудистой смертности и сопровождалось ростом гипогликемий; в подгруппах с исходно более высоким HbA1c картина была иной ^[17]. Практический вывод из этих данных один: величина пользы от снижения HbA1c зависит от исходной точки, длительности диабета, возраста и риска гипогликемии — то есть от того, сколько лет человек уже прожил с гипергликемией и насколько уязвимы его сосуды.

Где польза от строгого контроля видна отчётливо — микрососудистая. И у людей с диабетом 1 типа (DCCT), и у людей с диабетом 2 типа (UKPDS) более строгий контроль снижал развитие и прогрессирование ретинопатии, нефропатии и нейропатии ^{[12, 20]}. Что проверяют и в какие сроки — в разборе осложнения диабета: что и когда проверяют.

«Эффект наследия»: цифры, которые часто путают

Долгосрочные наблюдения UKPDS показали, что польза строгого контроля не заканчивается вместе с исследованием. Здесь важно не смешивать две публикации и их результаты:

Цифры «инфаркт минус 33 %» и «смерть минус 27 %» относятся к группе метформина в десятилетнем продолжении ^[13], а не к UKPDS 34. Эта путаница встречается в пересказах, поэтому стоит держать её в голове, когда сравниваете материалы. Соседние публикации кластера со ссылками на те же исследования — столп сахарный диабет 2 типа: что это и как с этим жить и препараты при диабете 2 типа.

Гликемические цели у пожилых: отдельный раздел, а не поправка

У людей старше 65 лет ADA выносит цели в отдельный раздел и привязывает их не к возрасту, а к состоянию ^[4]: у здоровых, без сопутствующих заболеваний и с сохранённым функциональным статусом ориентир — HbA1c ниже 7,0–7,5 %; при множественных сопутствующих заболеваниях, ограничении инструментальной активности или умеренных когнитивных нарушениях — ниже 8,0 %; при очень сложном состоянии, ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни и выраженной зависимости от посторонней помощи — ниже 8,5 %.

Там же ADA говорит о депрескрайбинге: у пожилых, получающих инсулин и препараты, которые могут вызывать гипогликемию, режим упрощают, а цели смягчают, если достижение более строгой цели требует сложной схемы или уже привело к гипогликемиям ^[4]. Обратная сторона тоже названа: отказ от лечения у пожилого человека с выраженной гипергликемией и симптомами — такая же ошибка, как избыточная интенсификация.

Отдельно перечислены группы наибольшего риска гипогликемии: пожилые с когнитивными нарушениями, нарушениями функции почек, после госпитализаций, получающие инсулин или сульфонилурею, а также живущие одни ^[4]. Про клиническую картину гипогликемии и правила первой помощи — отдельный разбор: гипогликемия: как распознать и что делать.

HbA1c — не единственная метрика

Средняя цифра ничего не говорит о том, как человек провёл сутки. Два человека с одинаковым HbA1c 7 % могут иметь разную долю времени в целевом диапазоне, разный размах колебаний и разное число эпизодов низкой глюкозы ^[2]. Международный консенсус по данным непрерывного мониторинга (CGM) задаёт метрики, которые дополняют HbA1c: время в диапазоне 70–180 мг/дл (3,9–10,0 ммоль/л) — целевой ориентир более 70 % времени; время ниже 70 мг/дл (3,9 ммоль/л) — менее 4 %; время ниже 54 мг/дл (3,0 ммоль/л) — менее 1 % ^[24].

Практический смысл этих метрик: при снижении HbA1c улучшается средняя цифра, а при работе с вариабельностью снижается доля времени в опасных зонах. Гипогликемия — не «побочный эффект, который переживут», а самостоятельный фактор риска, который меняет выбор цели ^[2].

Про что ещё стоит смотреть в карте такого человека ^{[2, 5, 6]}:

• артериальное давление — при подтверждённой гипертонии ADA ориентирует на цель ниже 130/80 мм рт. ст. при условии, что она достигается без нежелательных явлений, а для части пожилых людей допускает более мягкий уровень;
• липидный профиль — риск по ASCVD оценивают отдельно, у диабета 2 типа он входит в категорию повышенного и высокого риска;
• функция почек — скорость клубочковой фильтрации и соотношение альбумин/креатинин в моче, независимо от уровня HbA1c;
• масса тела и окружность живота — ожирение меняет и выбор терапии, и динамику самого диабета;
• гипогликемии в анамнезе за последний год — прямо влияют на выбор цели;
• препараты, способные ухудшать гликемию (глюкокортикоиды, антипсихотики), и приверженность терапии.

Препараты: как сопутствующие состояния меняют выбор класса

Этот раздел — обзор того, что написано в рекомендациях, а не подбор терапии: решение о конкретном препарате и дозе принимает врач по показаниям и с учётом противопоказаний. Полный разбор классов и их места — в материале препараты при диабете 2 типа: как они работают.

По ADA §9 выбор стартовой и последующей терапии определяется не только цифрой HbA1c, но и наличием сердечно-сосудистого заболевания, сердечной недостаточности, хронической болезни почек и ожирения ^[3]; консенсус ADA и EASD описывает ту же логику как выбор препарата по сопутствующему состоянию, а не по одной цифре ^[9]. Метформин остаётся препаратом с длительной историей применения и хорошим профилем безопасности; свой вклад в его репутацию внесла группа с избыточной массой тела в UKPDS 34 ^[12].

Ингибиторы SGLT2 занимают место в терапии при сердечной недостаточности, хронической болезни почек и высоком сердечно-сосудистом риске. В EMPA-REG OUTCOME эмпаглифлозин у людей с диабетом 2 типа и установленным сердечно-сосудистым заболеванием снизил частоту сердечно-сосудистой смерти ^[18]; мета-анализ РКИ подтвердил снижение риска сердечно-сосудистой и почечной конечных точек ^[21]. У этого класса есть предупреждение, которое стоит знать: кетоацидоз может развиться без выраженной гипергликемии — описан как редкое, но серьёзное нежелательное явление в разделе предупреждений инструкции ^[3]. Нагрузка на почки и печень тоже отражена в предупреждениях, а решение о продолжении или смене терапии — вопрос приёма у врача, а не самостоятельной отмены.

Агонисты рецепторов GLP-1 и двойной агонист GIP/GLP-1 (тирзепатид) обсуждаются при ожирении и высоком сердечно-сосудистом риске. В LEADER лираглутид снизил частоту сердечно-сосудистой смерти, инфаркта и инсульта у людей с диабетом 2 типа и высоким риском ^[19]; в SURPASS-2 тирзепатид снижал HbA1c и массу тела сильнее, чем семаглутид в недельной форме ^[22]. ЖКТ-эффекты — тошнота, рвота, диарея — входят в число самых частых нежелательных реакций этого класса, и это прямо указано в инструкциях; отсюда и то, почему темп наращивания дозы и переносимость обсуждают с врачом. О потере объёма лица при быстром снижении массы тела есть отдельный разбор: «Ozempic face».

Инсулин при диабете 2 типа обсуждают, когда целевой HbA1c не достигается на комбинации других препаратов, при выраженной гипергликемии с симптомами и при острых состояниях ^[3]. Сульфонилурея и инсулин остаются классами с самым высоким риском гипогликемии, и это напрямую меняет выбор цели у пожилых ^[4]. Почему инсулин — не «последняя стадия» — в отдельной статье: инсулин при диабете 2 типа.

Что известно из исследований

• В UKPDS 34 у людей с избыточной массой тела на метформине стало меньше исходов, связанных с диабетом, на 32 %, смертей от диабета — на 42 %, общей смертности — на 36 % ^[12], [22].
• В десятилетнем продолжении UKPDS (UKPDS 80) сохранился эффект наследия: в группе метформина инфарктов меньше на 33 %, смертей — на 27 %; в группе сульфонилуреи или инсулина микрососудистых исходов меньше на 24 %, инфарктов — на 15 %, смертей — на 13 % ^[13].
• В ADVANCE интенсивный контроль снизил микрососудистые исходы, но не общую и сердечно-сосудистую смертность ^[14].
• В ACCORD ветвь интенсивного снижения глюкозы остановили досрочно из-за роста смертности ^[15]; по данным мета-анализа 13 РКИ, интенсивный контроль уменьшает микрососудистые события и не снижает смертность, а гипогликемии становятся чаще ^[17].
• В DCCT у людей с диабетом 1 типа интенсивная терапия замедлила развитие и прогрессирование микрососудистых осложнений — это самые ранние и самые устойчивые данные о связи гликемии с микрососудистым риском ^[17].
• В Diabetes Prevention Program у людей с нарушенной толерантностью к глюкозе вмешательство в образ жизни снизило частоту развития диабета на 58 %, метформин — на 31 % ^[22].
• В EMPA-REG OUTCOME эмпаглифлозин у людей с диабетом 2 типа и установленным сердечно-сосудистым заболеванием снизил сердечно-сосудистую смертность ^[18], а мета-анализ РКИ подтвердил снижение сердечно-сосудистых и почечных исходов ^[21].
• В LEADER лираглутид снизил частоту сердечно-сосудистой смерти, инфаркта и инсульта у людей с высоким риском ^[19].

Что пока не доказано

• Оптимальный целевой HbA1c для людей 80 лет и старше. Рекомендации дают диапазоны по функциональному статусу ^[4], но исследований, где строгий и мягкий контроль сравнивали именно в этой возрастной группе с достаточной статистической мощностью, нет. Верхняя граница «ниже 8,5 %» — экспертное суждение, а не результат РКИ.
• Польза непрерывного мониторинга глюкозы у всех. Данные о снижении HbA1c при CGM получены преимущественно у людей на инсулине ^[24]; распространяется ли эта польза на людей без инсулина и без гипогликемий, остаётся предметом обсуждения.
• Что важнее: средняя цифра или вариабельность. Ассоциация вариабельности гликемии с исходами показана в наблюдательных работах; доказательств того, что снижение вариабельности само по себе улучшает исходы независимо от среднего уровня, пока недостаточно ^[24].
• Порог HbA1c для диагностики у пожилых. Один и тот же порог 6,5 % применяют к 40-летним и к 85-летним ^[1], хотя чувствительность теста в старших возрастных группах изучена слабо.

Чек-лист: что проверить, прежде чем закрывать карту

• Порог взят из валидного теста: подтверждён ли результат вторым измерением при отсутствии симптомов ^[1].
• Есть ли причина сомневаться в HbA1c: анемия, гемоглобинопатия, переливание, диализ, беременность ^[1].
• Зафиксированы ли категории промежуточной гипергликемии раздельно — IFG, IGT, HbA1c 5,7–6,4 % ^[1].
• Записан ли факт гипогликемий за последний год и учтён ли он при выборе цели ^[2].
• Соответствует ли цель возрасту и функциональному статусу, а не только цифре ^[4].
• Посчитана ли доля времени в диапазоне, если есть данные CGM ^[24].
• Проверены ли давление, липиды, фильтрация и альбуминурия — помимо HbA1c ^{[5, 6]}.
• Уточнено ли, что в терапии может давать гипогликемию и как это связано с целью ^[4].

Частые вопросы

Глюкоза натощак 6,3 ммоль/л (113 мг/дл) — это уже диабет?

Нет. Это нарушенная гликемия натощак: диапазон 5,6–6,9 ммоль/л (100–125 мг/дл) относится к промежуточной гипергликемии, а не к диабету ^[1]. Такой результат означает необходимость подтверждения и пересмотра интервала наблюдения, а не диагноз.

HbA1c 6,6 % — преддиабет или диабет?

Категория HbA1c 5,7–6,4 % (39–47 ммоль/моль) — промежуточная гипергликемия, а порог диагноза начинается с 6,5 % ^[1]. При результате у верхней границы второго диапазона имеет смысл повторить тест и сопоставить его с глюкозой натощак и данными ПГТТ.

Обязательно ли сдавать ПГТТ, если HbA1c нормальный?

Не обязательно, но ПГТТ чувствительнее к постпрандиальной гипергликемии и может выявить нарушенную толерантность к глюкозе, которую средний показатель не показывает ^[1]. Про то, как ведут себя цифры после еды, есть отдельный разбор: глюкоза после еды: почему цифры выше, чем натощак.

Можно ли ставить диагноз по глюкометру?

Глюкометр подходит для самоконтроля, а не для диагноза: диагностические пороги установлены для лабораторной глюкозы плазмы ^[1]. Диагностическое решение опирается на лабораторный результат.

Почему цели у пожилых мягче?

Потому что гипогликемия у пожилого человека ведёт к падениям, госпитализациям и когнитивным последствиям, а профилактика микрососудистых осложнений требует времени, которого при ограниченной ожидаемой продолжительности жизни может не быть ^[4]. Поэтому рекомендации связывают цель с состоянием человека, а не с его возрастом в паспорте.