Осложнения диабета: что и когда проверяют

Почему осложнения связаны не только с сахаром

Диабет 2 типа — это диагноз, а не расписание, по которому осложнения обязательно наступят; о самой болезни — в разборе сахарный диабет 2 типа: что это и как с этим жить. А связь между показателями и риском изучена подробно, и участвует в ней не один сахар.

Самое известное наблюдение — UKPDS, где за 4 585 человек с диабетом 2 типа следили около десяти лет. Каждое снижение HbA1c на один процентный пункт сопровождалось уменьшением риска: на 21% — для любого связанного с диабетом исхода, на 37% — для микрососудистых осложнений, на 14% — для инфаркта миокарда ^[7]. Порога, ниже которого улучшение перестаёт влиять на риск, авторы не нашли.

Давление работает независимо и заметно. В UKPDS 38 у людей с диабетом 2 типа и повышенным давлением жёсткий контроль (в среднем 144/82 против 154/87 мм рт. ст.) снизил риск связанных с диабетом исходов на 24%, инсульта — на 44%, микрососудистых осложнений — на 37% ^[8]. Разница в давлении между группами — около десяти единиц систолического, то есть речь о достижимом, а не о пределе возможного.

Липиды и курение оценивают отдельно от гликемии, со своими ориентирами ^[3]. С курением картина интереснее, чем принято думать: в мета-анализе девяти проспективных когорт (более 203 000 участников) у курящих риск диабетической нефропатии оказался выше, но незначительно — отношение рисков 1,07 (95% доверительный интервал 1,01–1,13) ^[10]. Эффект небольшой — и об этом честнее сказать прямо.

Длительность диабета — отдельный фактор, который нельзя изменить. ADA называет её одной из главных причин диабетической ретинопатии наряду с уровнем гликемии ^[5]. Поэтому отсчёт ведут от диагноза, а не от первых жалоб: на момент, когда диагноз поставлен, изменения глазного дна иногда уже есть ^[5].

Что проверяют и как часто

При диабете 2 типа есть набор плановых проверок, привязанных к календарю, а не к самочувствию. Ниже — ориентиры из рекомендаций ADA 2026 и NICE; для отдельного человека расписание может отличаться — если изменения уже найдены, проверки становятся чаще.

Про единицы измерения. HbA1c читают и в процентах, и в ммоль/моль: 7% — это 53 ммоль/моль; о самом показателе — в разборе что показывает HbA1c. Глюкозу в России и Европе измеряют в ммоль/л, в США — в мг/дл: 7,0 ммоль/л — это 126 мг/дл. Разница только в шкале, а не в смысле — про это отдельная статья норма сахара в крови: таблица и единицы измерения.

Глаза: зачем смотреть сетчатку, если ничего не беспокоит

Изменения сетчатки на ранних стадиях не дают ни боли, ни помутнения. Человек видит нормально, а на глазном дне уже есть мелкие кровоизлияния. Это и есть микрососудистое осложнение: высокий сахар повреждает мелкие сосуды, и первыми страдают органы, где их особенно много, — сетчатка, почки, нервы.

Осмотр сетчатки назначают при постановке диагноза, а дальше не реже раза в год ^[5]. Если изменений нет и гликемия стабильна, руководства допускают интервал в один-два года: конкретный срок выбирает врач ^[5].

Фраза «вижу нормально» не отменяет осмотр: она говорит лишь о том, что изменения ещё не дошли до центра сетчатки. Найденные на ранней стадии изменения врач берёт под наблюдение и сравнивает на следующих осмотрах.

Почки: два анализа, которые замечают проблему раньше симптомов

Почки страдают от диабета двумя путями: повреждаются мелкие сосуды клубочков, и фильтрация постепенно снижается. Первый сигнал появляется в моче — задолго до того, как что-то изменится в самочувствии.

Смотрят два показателя: альбумин/креатинин в разовой порции мочи (в бланке это ACR или альбумин-креатининовое отношение) и расчётная скорость клубочковой фильтрации по крови (её обозначают СКФ или eGFR). Оба проверяют не реже раза в год, а при уже найденных изменениях — чаще ^[4].

Почему в бланке именно отношение: концентрация альбумина в моче зависит от того, сколько человек выпил и как давно сходил в туалет. Деление на креатинин снимает эту разницу, и результаты визитов становится можно сравнивать ^[4].

Ноги и нервы: что врач ищет на осмотре

Нейропатия начинается с пальцев стоп: сначала уходит чувствительность к вибрации и к уколу, и только потом появляются жжение, покалывание или онемение. Опасна не столько боль, сколько та потеря чувствительности, которую человек не замечает: ранка на стопе остаётся незамеченной, а заживает при диабете хуже.

На приёме проверяют чувствительность — обычно монофиламентом и камертоном — и осматривают стопы, включая подошву и промежутки между пальцами. Оценку нейропатии начинают с момента диагноза и дальше проводят не реже раза в год ^[5]. Про сами ощущения, ежедневный осмотр и уход за стопами — отдельный разбор: ноги при диабете: почему немеют и что с этим делают.

Когда планового осмотра ждать не стоит: если на стопе появилась ранка, которая не заживает за несколько дней, или изменился цвет кожи, показаться врачу стоит раньше назначенного срока ^[5].

Сердце, сосуды и мозг: почему давление и липиды считают вместе с сахаром

Макрососудистые осложнения — это то, что происходит с крупными сосудами: инфаркт, инсульт, поражение артерий ног. Здесь диабет работает не один. Давление и липиды вносят собственный вклад, независимый от гликемии.

В UKPDS 38 разница в давлении около десяти единиц систолического дала снижение риска инсульта на 44% ^[8]. В UKPDS 35 каждое снижение HbA1c на один процентный пункт уменьшало риск инфаркта миокарда на 14% ^[7]. Вывод практический: если следить только за сахаром, часть риска остаётся вне поля зрения.

Давление при диабете измеряют при каждом визите к врачу, липидный профиль — не реже раза в год ^[3]. Какие цифры давления считаются повышенными и как измерять, чтобы результат был правдой, — в разборе повышенное давление: что означает и что с этим делать. Про то, что означают цифры липидограммы, — в статье холестерин: что означают цифры.

Мозг относят к той же группе: при диабете чаще встречается когнитивное снижение, и в его основе — те же повреждённые сосуды. Отдельного анализа «на мозг» нет; ADA включает оценку когнитивных нарушений в раздел сопутствующих состояний — в первую очередь у людей старше 65 лет ^[1].

Что зависит от человека, а что нет

Всё перечисленное выше — про жизнь с уже поставленным диагнозом. Из факторов риска человек напрямую управляет не всеми, но большей частью: гликемия, давление, липиды, курение, вес. Самое убедительное доказательство, что это не теория, — исследование Steno-2: 160 человек с диабетом 2 типа и повышенным выделением альбумина с мочой разделили на две группы. В одной вели обычное лечение, в другой одновременно работали над гликемией, давлением, липидами и образом жизни. Через 13,3 года смертность в группе интенсивного лечения была почти вдвое ниже: отношение рисков 0,54 (95% доверительный интервал 0,32–0,89) ^[9]. Эффект дало именно сочетание — по одному фактору такого результата не получали.

Что от человека не зависит: длительность диабета и наследственность. Длительность прямо названа одним из главных факторов риска ретинопатии, и «отменить» её нельзя ^[5]. С наследственностью сложнее: понятно, что у части людей при похожих цифрах осложнения появляются раньше, но персонального расчёта риска по генам для диабета 2 типа в практике нет.

Контроль не убирает риск полностью — он его снижает, и в исследованиях это снижение измеримое: 37% по микрососудистым осложнениям при улучшении гликемии ^[7], 44% по инсульту при снижении давления ^[8], двукратная разница по смертности при многофакторном подходе ^[9]. Это не гарантия — и честнее говорить об этом именно так.

Если диагноза ещё нет, а цифры настораживают, логика другая: там речь о состоянии до диабета — преддиабет: что делать и инсулинорезистентность: что это и как её оценивают.

Чек-лист: что держать в календаре

1. HbA1c — не реже двух раз в год при стабильных показателях; каждые три месяца, если цель не достигнута или лечение менялось ^{[2] [6]}.
2. Осмотр сетчатки — ежегодно, если врач не назначил другой интервал ^[5].
3. Моча на альбумин/креатинин и расчётная СКФ — ежегодно ^[4].
4. Осмотр стоп и проверка чувствительности — ежегодно; осмотр стоп на приёме — при каждом визите ^[5].
5. Липидный профиль — ежегодно ^[3].
6. Давление — на каждом приёме; домашний дневник измерений помогает видеть картину между визитами ^[3].
7. Вес — в рамках ежегодной оценки, а не от случая к случаю ^[1].
8. Стоматолог — не реже раза в год ^[1].
9. Даты всех проверок на год вперёд — в один календарь: это самая практичная часть списка.

Что известно из исследований

• Каждое снижение HbA1c на один процентный пункт в UKPDS сопровождалось снижением риска на 21% для связанных с диабетом исходов, на 37% для микрососудистых осложнений и на 14% для инфаркта миокарда ^[7]
• Порога, ниже которого гликемия перестаёт влиять на риск, в UKPDS не нашли: риск снижался при любом улучшении, а самый низкий был у людей с HbA1c в пределах нормы ^[7]
• Жёсткий контроль давления при диабете 2 типа снизил риск инсульта на 44% и микрососудистых осложнений на 37% ^[8]
• Многофакторное вмешательство — гликемия, давление, липиды и образ жизни одновременно — снизило смертность при диабете 2 типа с повышенным выделением альбумина: отношение рисков 0,54 через 13,3 года ^[9]
• У курящих риск диабетической нефропатии выше, чем у некурящих, но в мета-анализе девяти проспективных когорт эффект оказался небольшим: отношение рисков 1,07 ^[10]
• ADA и NICE сходятся в частоте контроля HbA1c: каждые 3–6 месяцев, пока показатели не стабилизируются, затем реже ^{[2] [6]}

Что пока не доказано

• Безопасного порога гликемии не существует: в UKPDS риск снижался при любом улучшении, и назвать цифру, ниже которой риск исчезает, нельзя ^[7]
• Вклад курения именно в микрососудистые осложнения изучен слабее, чем вклад в сосудистые события в целом, а найденный эффект невелик ^[10]
• Интервал между осмотрами сетчатки при отсутствии изменений руководства оставляют на выбор врача: год или два — единого ответа нет ^[5]
• Данных, по которым можно предсказать скорость развития осложнений у конкретного человека, пока нет: наследственность и длительность диабета называют среди причин, но персонального расчёта риска по ним не существует

Частые вопросы

Через сколько лет после диагноза появляются осложнения?

Единого срока нет: он зависит от гликемии, давления, липидов, курения и длительности диабета. Поэтому проверки начинают сразу после диагноза, а не через несколько лет, — изменения глазного дна иногда есть уже на момент его постановки ^[5].

Зрение хорошее — глаза можно не проверять?

Нет. Начальные изменения сетчатки на зрение не влияют. Осмотр показывает то, чего человек не видит сам, и именно поэтому он стоит в плановом списке ^[5].

Какие анализы показывают, что страдают почки?

Альбумин/креатинин в моче и расчётная СКФ по крови, оба — не реже раза в год ^[4]. Повышение альбумина появляется раньше, чем снижение фильтрации.

Ноги не немеют — зачем их проверять?

Потому что нейропатия долго идёт без ощущений: сначала уходит чувствительность, и только потом появляются жжение и боль. Незамеченная потеря чувствительности — самый опасный вариант, так как ранка на стопе остаётся без внимания ^[5].

Если сахар в норме, осложнений не будет?

Риск ниже, но не нулевой: на него влияют ещё давление, липиды, курение и длительность диабета. В UKPDS 38 снижение давления уменьшало риск инсульта на 44% — это эффект, независимый от гликемии ^[8].

Достаточно ли одного HbA1c, чтобы понять, всё ли в порядке?

Нет. HbA1c описывает средний сахар за 2–3 месяца и ничего не говорит о состоянии глаз, почек, стоп, давления и липидов. Это отдельные проверки со своим расписанием ^{[2] [1]}.