Статины: что известно о пользе и рисках

Как работает статин

Статины — группа препаратов, которые снижают уровень ЛПНП, липопротеинов низкой плотности. Того самого показателя, причинную роль которого в развитии атеросклероза подтвердили генетические, эпидемиологические и клинические исследования ^[2].

Работают они не в сосуде, а в печени: статин блокирует один из этапов сборки холестерина, печени не хватает своего — и она активнее забирает ЛПНП из крови ^[2]. Смысл не в цифре, а в том, что за ней следует: частица ЛПНП задерживается в стенке артерии и формирует бляшку. Чем меньше частиц в крови и чем меньше времени они там проводят, тем меньше бляшек ^[2]. Что показывает каждая строка липидограммы — в разборе Холестерин: что означают цифры в анализе; о разнице между частицами — в материале ЛПНП и ЛПВП: что важно, а что нет.

Что показали крупные мета-анализы рандомизированных исследований

Мета-анализ объединяет данные нескольких исследований: участников десятки тысяч, поэтому редкие эффекты видно лучше, чем в одной работе ^[1].

Один такой анализ собрал данные 170 000 участников из 26 рандомизированных исследований. Каждое снижение ЛПНП на 1,0 ммоль/л снижало годовую частоту крупных сосудистых событий — инфарктов, инсультов, операций на сосудах — примерно на 22 %. Порога, ниже которого польза исчезает, в изученном диапазоне не нашли ^[1].

Значение имеет не только цифра, но и то, как долго вы с ней живёте: одинаковое снижение ЛПНП даёт больше пользы, если начать раньше и продолжать дольше ^[2].

Относительный процент и абсолютный риск: почему «−22 %» ничего не говорит о вас

«Риск снизился на 22 %» — фраза честная, но она не говорит, насколько это много для вас.

Возьмём двух женщин. У одной после перенесённого инфаркта риск повторного события высокий — 20 случаев на 100 человек за пять лет. У другой — 4 случая на 100 за те же пять лет. Снижение на четверть даёт первой 5 предотвращённых событий на 100 человек, второй — одно. Процент одинаковый, смысл разный ^[1].

Абсолютное снижение считают просто: сколько событий было в группе без лечения, сколько стало в группе с ним. Из этой разницы получается и число «сколько человек нужно лечить». Там, где сосудистое событие уже было, это число в среднем в разы меньше ^[1]. Отсюда первый вопрос к врачу: какой у меня абсолютный риск за ближайшие десять лет? Об этом же — Почему инфаркт бывает при нормальном холестерине; ещё один слой риска описан в статье Lp(a): скрытый фактор риска.

Обзор доказательств по статинам подчёркивает: решения принимают по абсолютному риску ^[2].

Мышечные симптомы: сколько их в исследованиях и сколько в рассказах

Проверяли это на данных 19 двойных слепых исследований с плацебо, где участвовали почти 124 000 человек. Мышечную боль или слабость отметили около 27 % в группах статинов и около 26 % в группах плацебо ^[3]. Сама по себе мышечная боль в этом возрасте — обычное дело.

Разница всё же есть: в первый год приёма статины давали небольшой избыток жалоб — примерно 7 % относительно плацебо, то есть 11 дополнительных событий на 1000 человеко-лет. Отсюда главный вывод исследования: примерно только каждая пятнадцатая жалоба на мышцы у принимавших статин была вызвана самим препаратом. После первого года значимого избытка жалоб не оставалось ^[3]. Креатинкиназа, фермент, отражающий повреждение мышц, менялась ничтожно ^[3].

Авторы оговаривают, что риски мышечных симптомов намного ниже известной пользы для сердца и сосудов, — но это средние данные по большим группам, а не ответ для конкретного человека ^[3].

Почему наблюдательные данные и рандомизированные исследования расходятся

В практике про мышечные симптомы сообщают заметно чаще, чем в слепых исследованиях. Одни данные при этом не «правильнее» других: методы отвечают на разные вопросы ^[2].

В рандомизированном исследовании есть группа плацебо: человек не знает, что принимает, и всё, что случается в обеих группах, можно вычесть одно из другого. В обычной жизни контрольной группы нет — человек знает, что принимает препарат, помнит предупреждение из инструкции, поэтому статистика жалоб смещается вверх ^[3]. Цифры нежелательных эффектов из интернета чаще берут из наблюдений, а не из слепых сравнений ^[2].

Позиция Европейского общества атеросклероза посвящена именно мышечным симптомам: серьёзное повреждение мышц с подъёмом креатинкиназы встречается редко, а у большинства людей с жалобами этот фермент остаётся нормальным или повышен совсем немного. Там же приводят, как часто такие симптомы находят в наблюдательных данных и регистрах, — от 7 до 29 % ^[8], то есть тот самый разрыв со слепыми исследованиями ^[3].

Что такое эффект ноцебо и почему о нём пишут в исследованиях

Ноцебо — это нежелательный эффект, который возникает от ожидания вреда, а не от действующего вещества. Обсуждение ноцебо в исследованиях статинов появилось не для того, чтобы объявить жалобы выдумкой: если боль возникает от ожидания, она всё равно настоящая, просто её причина не в молекуле препарата.

Проверяли это так. В серии исследований каждый участник по очереди принимал препарат и плацебо. У большинства жалобы на мышцы не подтверждали связи именно с препаратом: симптомы появлялись и на плацебо тоже ^[7].

Отсюда вывод для разговора с врачом: жалоба — это повод разобраться, а не готовый вывод о причине. Причин у мышечной боли в этом возрасте много, и вопрос «от препарата или нет» решается не по силе боли, а по тому, как она ведёт себя при смене приёма ^{[3, 7]}. Любые такие изменения — только вместе с лечащим врачом.

Что известно про риск диабета

Мета-анализ 13 рандомизированных исследований с 91 000 участников показал рост числа новых случаев диабета на 9 % относительно контроля за четыре года. Относительная цифра выглядит крупнее абсолютной: по расчёту авторов, лечение 255 человек в течение четырёх лет давало один дополнительный случай диабета. Прирост риска был выше в исследованиях, где участники в среднем старше ^[6].

В руководствах по липидам этот риск упоминают прямо, но не как причину отказываться от снижения ЛПНП у людей с высоким риском: кардиологическую пользу в таких группах оценивают как существенно большую ^[2]. Как оценивают риск нарушения углеводного обмена в целом — в материале Предиабет: что делать, если сахар уже выше нормы.

Кто получает больше пользы

Чем выше исходный риск, тем больше абсолютная польза от его снижения. По данным мета-анализов это в первую очередь люди, у которых сосудистое событие уже было — инфаркт, инсульт, операция на сосудах: у них выше и риск повторного события, и абсолютное снижение ^[1]. У людей с диабетом риск сосудистых событий повышен, и польза от снижения ЛПНП подтверждена в исследованиях ^[2]. При семейных формах высокого холестерина ЛПНП высок с молодости, и риск накапливается дольше — здесь эффект тоже заметнее ^[2].

У пожилых людей вопрос разбирали отдельно: мета-анализ 28 исследований с индивидуальными данными участников не показал, что польза исчезает с возрастом ^[4], а в исследованиях у людей старше 75 лет заметного вреда не выявили ^[5]. При низком риске абсолютная польза невелика — это не аргумент ни за, ни против, а расчёт, который делают вместе с врачом ^{[1, 2]}. В общий риск входит не только холестерин: давление влияет отдельно — Какое давление считать целевым.

Чего в исследованиях нет

• Названия препаратов и их сравнение здесь не обсуждаются: выбор конкретного препарата — вопрос лечащего врача, а не текста на сайте.
• По людям старше 75 лет рандомизированных данных меньше, чем по среднему возрасту, поэтому долгосрочные выводы для этой группы осторожнее ^[5].
• Об очень низких значениях ЛПНП, которые удерживают десятилетиями, данных меньше, чем о пятилетних наблюдениях ^[2].
• Отделить «мышечную боль от препарата» от «мышечной боли в этом возрасте» по одной жалобе невозможно: нужна проверка, которую проводят с врачом ^{[3, 7]}.

Чек-лист: что уточнить у лечащего врача

Это не список действий и не повод что-то менять — это вопросы, с которыми разговор становится предметным.

• Какой у меня абсолютный риск сосудистого события, а не только относительное снижение?
• К какой категории риска вы меня относите и как это влияет на решение?
• Если я замечаю мышечные симптомы, как это проверить?
• Как в моём случае оценивают риск диабета?
• Какие мои лекарства и состояния стоит учесть?

Что известно из исследований

• Каждое снижение ЛПНП на 1,0 ммоль/л снижало годовую частоту крупных сосудистых событий примерно на 22 %, и порога, ниже которого польза исчезает, не нашли ^[1].
• В 19 двойных слепых исследованиях мышечную боль или слабость отметили около 27 % в группах статинов и 26 % в группах плацебо; избыток жалоб в первый год составил примерно 7 % ^[3].
• Только каждая пятнадцатая жалоба на мышцы у принимавших статин объяснялась самим препаратом ^[3].
• Мета-анализ 13 рандомизированных исследований показал рост новых случаев диабета на 9 % за четыре года; лечение 255 человек давало один дополнительный случай ^[6].
• В серии исследований, где участник по очереди принимал препарат и плацебо, большинство жалоб на мышцы не подтверждало связи с препаратом ^[7].
• Мета-анализ 28 исследований с индивидуальными данными участников не показал, что польза от снижения ЛПНП исчезает с возрастом ^[4].
• В исследованиях у людей старше 75 лет заметного вреда от снижения ЛПНП не выявили ^[5].
• Мышечные симптомы отделяют от повреждения мышц: серьёзное поражение с подъёмом креатинкиназы редко, а жалобы в регистрах находят у 7–29 % ^[8].

Что пока не доказано

• Не установлено, что какой-то один вариант снижения ЛПНП принципиально лучше остальных: польза связана со степенью снижения, а не со способом ^[2].
• Не доказано, что мышечные жалобы можно предсказать заранее: в слепых исследованиях избыток жалоб был небольшим ^[3].
• Нет данных, позволяющих заранее назвать, у кого разовьётся диабет на фоне снижения ЛПНП ^[6].
• Не показано, что длительное удержание очень низких значений ЛПНП даёт дополнительные последствия: наблюдений на десятилетия меньше, чем на пять лет ^[2].

Частые вопросы

Статины — это вредно или полезно?

Ответа «одно из двух» не существует. Мета-анализы показывают снижение риска сосудистых событий у людей с повышенным риском, а слепые исследования — небольшую долю жалоб, связанных с препаратом ^{[1, 3]}. Соотношение пользы и риска у всех разное, и решение принимают с врачом.

Правда ли, что от статинов болят мышцы?

Мышечная боль в этом возрасте — частое дело, и в слепых исследованиях её было почти поровну в группах препарата и плацебо: 27 % и 26 %. Небольшой избыток жалоб отмечен в первый год приёма ^[3]. Если боль появилась, это повод обсудить её с врачом, а не менять приём самостоятельно.

Статины вызывают диабет?

Мета-анализ показал рост новых случаев диабета на 9 % ^[6]. Этот прирост оценивают вместе с кардиологической пользой ^[2].

Можно ли проверить, от препарата ли мои симптомы?

В исследованиях это делали так: участник по очереди принимал препарат и плацебо, не зная, что принимает ^[7]. В практике такие проверки применяют, но проводят их с врачом; менять приём самостоятельно не стоит.

Что такое эффект ноцебо?

Нежелательный эффект, вызванный ожиданием вреда, а не действующим веществом. О нём пишут потому, что часть мышечных жалоб появляется и на плацебо ^[7], а боль человек чувствует по-настоящему ^[3].

Чем плохи проценты «снижение риска на 22 %»?

Тем, что не указан исходный риск: относительное снижение одинаково для всех, а абсолютное тем больше, чем выше риск изначально ^[1]. Варианты сравнивают по абсолютным цифрам.